Çocuk Cerrahisi ve Ders Notları
Çocuklar ve özellikle yenidoğanlar, erişkinlere kıyasla, anatomik ve fizyolojik bakımdan önemli farklılıklar gösterirler. Bu farklılıklar nedeniyle çocukların ve yenidoğanlarm hastalıkları, cerrahi sorunları ve tedavileri farklı bir yaklaşımla ele alınır. Bu bölümde, çocukların cerrahi sorunlarından olan gastrointestinal sistem, inguinal bölge, karın duvarı ile ilgili hastalıklarına ve çocukluk çağı tümörlerine kısaca değinilerek preoperatif, operatif ve postopera-tif yaklaşımlar özetlenecektir. Bu bölümde yer almayan çocukluk çağının diğer sistemlerle ilgili cerrahi hastalıklarına ise diğer bölümlerde yer verilmiştir.
Yenidoğanın Özellikleri
Yenidoğan bir bebeğin erişkinden farkı sadece küçük olması değildir. Çok daha önemli özellikleri vardır. Herşeyden önce, metabolik ve fizyolojik ak-tivitelerdeki hız bebeklerde çok daha süratlidir. Enerji gereksinimi daha fazladır. Farklı büyüklükteki kişilerde metabolik hızların farklı olacağı bilinmektedir. Küçük canlılarda, vücut ağırlığına oranla deri yüzey alanı daha fazla olduğundan su, ısı ve emerji kaybı daha yüksek oranlarda olacaktır. Dolayısıyla, kalp hızı, solunum sayısı, enerji tüketimi ve ilaç metabolizması gibi fizyolojik olaylar daha yüksek bir hızda olacak, yani metabolik hız artacaktır. Bu nedenle, erişkinlere kıyasla, sıvı tedavisi, beslenme ve ilaç dozları çocuklarda daha farklı olacağından, vücut ağırlığından çok vücut yüzey prensibine göre hesaplamalar gerekecektir. Çocuklarda hastalıkların seyri sırasında hızlı iyileşme veya hızlı kötüleşme gibi sürpriz durumlar da bu nedenlerle görülebilecektir. Anatomik oran farklılıkları yanında yenidoğanlarm bazı organlarının daha henüz gelişmelerini tamamlamamış olmaları ve yeterli enerji depolarının oluşmaması da çocuklara daha farklı yaklaşımı gerektiren diğer önemli nedenlerdir.
Görüldüğü gibi, çocuklar erişkinlere göre morfolojik olarak küçük olmakla beraber, birçok yönden de erişkinlerden daha büyüktürler. Vücut yüzeyinin daha fazla olması, su oranının büyüklüğü ve bazal metabolizmalarının daha hızlı olması buna en büyük örnektir. Yenidoğanın düşük ağırlıkta olup olmaması yanında, hamilelik süresinin de önemi büyüktür. Bu nedenle, prematüre ve miadında doğan bebekler hakkında ayrı ayrı kısa bilgiler verilecektir.
Miadında doğmuş bebek ve Çocuk kalp cerrahisi
Bir yenidoğan cerrahi hastasının bakımının kuvöz içinde yapılması gerekmektedir. Kuvöz içi hava ısısı 33-34°C ve nem oranı % 100'e yakın olması sağlanarak, sıvı ve ısı kaybı en az düzeyde tutulabilir ve solunumun en etkili bir şekilde olması sağlanır. Kuvöz içi oksijen oranının % 30-40 arasında tutulması amaçlanmalı-dır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan açık kuvözlerde, çeşitli girişimlerin bebeğe daha rahat yapılması sağlanır. Bu kuvözlerde yukarıdan ısıtma olduğundan bebek açıkta da olsa ısı kaybı önlenir. Ancak bu radyant ısıtıcıların bebekte su kaybına da neden olabileceği, bu nedenle sıvı kayıpları karşılanırken ek sıvı gerekebileceği unutulmamalıdır. Bu açık kuvözlerde yukarıdan aydınlatma ve ısıtma yanında fototerapi olanağının da olması ayrı bir avantajdır.
Yenidoğanın akciğerlerinin gelişmesinin tamamlanmamış olması, solunumu bazen kısıtlayabilir. Ayrıca, kostalar horizontal olduğundan yenidoğanın solunumuna daha çok diafram yardımcı olur; diaframdaki bir bozukluk veya bası solunumu çok kolay etkileyebilir. Yenidoğan ağız yolundan daha çok nazal yolla solumaktadır. Bu nedenle nazal yollan daraltacak her türlü olay solunumu etkileyecektir. Pulmoner arterioller yenidoğanda oldukça reaktif olup, hipotermi, hipoksi ve asidoz gibi uyaranlar ciddi pulmoner vazokonstriksiyona neden olabilirler. Pulmoner vazokonstriksiyon kalpten kan atılımını etkileyebilir. Ayrıca, diafram hernisine bağlı pulmoner hipoplazide görüldüğü gibi, pulmoner hipertansiyon veya patent duktus arteriozus hallerinde sistemik dolanıma doğru sağdan sola santiar olabilir (Persistan fetal dolaşım).
İntrauterin dönemde, fetus plazental dolanıma % 20-30 daha fazla kan pompaladığı için normal yenidoğan kalp kası hipertrofik hale gelmiştir. Plasentadan gelen ekstra kan nedeniyle, dolanımdaki kan miktarı daha fazladır. Fetus için normal olan relatif hipoksi eritropoiezisi stimüle eder. Bu nedenle yenidoğan hemoglobin oranları daha yüksektir ve erişkine göre yenidoğan kanında oksijen taşıma kapasitesi % 50 kadar daha fazladır.
Yenidoğan, büyük çocuk veya erişkin ağırlığına oranla % 10-15 kadar daha fazla vücut sıvısına sahiptir. Bu fazlalığın çoğunluğu hayatın ilk haftasında idrarla atılır. Bu sıvı fazlalığı nedeniyle hayatın ilk günlerinde yenidoğanın idame sıvı gereksinimi daha azdır. Normal yenidoğan böbreği fazla sıvı yükünü atabilir. Ancak, konsantre edebilme yeteneği sınırlıdır. Bu nedenle sıvı replasmanı yeterli değilse, elektrolit kaybı olabilir, hipotonik durum gelişebilir.
Çocuk cerrahisi hastalıkları
Yenidoğan immünolojik olarak tam gelişmemiştir ve sepsis riski fazladır. Antijen ile karşılaşmadığı için, immunglobulin seviyeleri düşüktür. Kompleman seviyeleri de düşük olduğu için, opso-nizasyon ve bakteri fagositoz aktiviteleri yeterli değildir. Minimum bakteriyal kontaminasyonda bile sepsis kolayca gelişebileceğinden, cerrahi girişim geçirecek yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi genellikle uygulanmaktadır.
Bu arada yenidoğanın hepatik fonksiyonları da yeterli düzeyde değildir. Bilirubin konjugasyonun-dan sorumlu glukuronil transferaz gibi enzimler yetersizdir.
Prematür bebek: Prematür bebek, birçok organı daha gelişmesini tamamlamadan doğmuştur. Özellikle akciğerlerin immatür olması hayatı tehdit edebilir. Prematür bebeğin akciğerlerinde, atelektaziyi önleyecek sürfaktan yetersizdir. Atelektazinin oluşması, devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya solunum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanarak, havayolu basıncının arttırılmasıyla önlenebilir.
Isı kontrol mekanizmaları yetersizdir. Ağırlığına oranla vücut yüzeyinin daha fazla olması hipotermi riskini daha çok arttırır. Solunum ve kalp hızı kontrol mekanizmaları da immatür olduğundan, prematür bebekte apne ve bradikardi olasılığı çok yüksektir «Hipovolemi, hipotermi veya hipoksi gibi stres durumları kolayca ciddi vazokonstriksiyon durumlarına ve doku harabiyetine yol açabilir.
Prematür bebeğin midesinin küçük oluşu ve yüksek glikoz intoleransı yeterli enteral beslenme olasılığını azaltır. Emmeye bağlı iş gücünü azaltmak ve düzgün aralıklarla yeterli gıda verebilmek için gastrik sonda ile beslenme gerekir. Enteral beslenme imkanı yoksa veya yeterli değilse parentenal beslenme düşünülmelidir.
Yenidoğanın fizik muayenesi ve tanı: Yenidoğanın fizyolojik farklılıkları çok iyi bilinmeli, büyük çocukta veya erişkinde patolojik sayılabilecek bulguların yenidoğanda normal bulgular olabileceği unutulmamalıdır. Aile ve hamilelik dönemi öyküsü birçok konjenital malformasyonun tanımında yardımcıdır. Eğer bir ailede ciddi anomalili çocuk öyküsü varsa ve son çocuk normalse, muayene edilen bebekte konjenital bir anomali olasılığı 25 kat daha fazladır. Amniyon sıvısının miktarı da teşhiste önemlidir. Amniyotik sıvı volüm anomalileri amni-yotik sıvısının absorbsiyon veya üriner atılım bozuklukları neticesi olmaktadır. Polihidroamniyos durumlarında gastrointestinal (özofagus atrezisi, duodenum atrezisi), oligohidroamniyos durularında da üriner sistem (Renal agenezi, posterior üretral valv) anomalilerinden şüphe edilmelidir. Bu gibi durumlarda özellikle ultrasonografi gibi kolay yöntemlerle prenatal tanı konulabilirse, bebeğin bekletilmeden ve geç kalınmadan çocuk cerrahisi servisine transportasyonu mümkün olabilecektir. Yenidoğan cerrahisinde prenatal tanının yararlarından ayrıca söz edilecektir.
Yenidoğanın cerrahi muayenesinde en önemli yöntem inspeksiyondur. Respiratuar problemi olan çökük karınlı bir bebekte diafram hernisi ön planda düşünülür. Umblikal kord çok iyi gözden geçirilmelidir. Nazal yolla mideye yerleştirilecek bir sonda ile bu bölgeye ait bir ostrüksiyonun, örneğin özofagus atrezisinin, erken teşhisi mümkün olur. Yine anal bölgeye ait bir obstrüksiyon veya fistül inspeksiyon ile veya bir kateter yardımıyla kolayca teşhis edilebilir. Palpasyon ile böbreklerde (hidro-nefroz, renal ven trombozu, böbrek kistleri) ve gastrointestinal sisteme (volvulus, duplikasyon) ait lezyonlar palpe edilebilir.
Ultrasonografi, gastrointestinal sistemin bar-yumlu tetkiki gibi görüntüleme tetkikleri gerektiğinde kullanılsa da yenidoğanın cerrahi hastalıklarının tanısı bebeğin dikkatli bir muayenesi ve gözlemi ile geciktirilmeden konulabilmelidir.
Sıvı tedavisi
Yenidoğan bebeklerde sıvı idamesi, vücut yüzeyine göre hesaplanacak olursa, günlük gereksinim 1500 ml/m2 olmalıdır. Vücut yüzeyi boy ve ağırlık nomogramlarından hesap edilebilir. Sıvı gereksiniminin m2 birim üzerinden hesaplanması yanında, kilogram-kalori birim üzerinden hesaplanması da çok tercih edilen bir yol olup, uygulanması pratikte daha kolaydır. Kilograma göre sıvı gereksinimi şu formüle göre hesaplanır:
İlk 10 kg için: 100 mi / kg / gün
ikinci 10 kg için: +50 ml/kg/gün 20 kg ve üstü için: + 20 ml/kg/gün
Enteral yol ile beslenemeyen bebeklerde intra-venöz yol ile genellikle % 5 veya % 10 Dekstroz içinde 1 /5 oranında normal şalin solüsyonları verilir. Bu solüsyon 30 mEq/L NaCl içermektedir. Yenidoğan sonrası bebeklere ve büyük çocuklara ise 38 mEq/L NaCl içeren % 5 dekstroz içinde 1 /4 oranında şalin solüsyonları verilir. Yeterli idrar atılımı varsa idame sıvısına 1-3 mEq/kg KC1 eklenir.
Planlanan sıvı 24 saat içinde belli bir hızda verilmelidir. Nazogastrik drenaj, kusma, ishal ve yanık gibi sıvı kaybı olan durumlarda sıvı kaybı yerine konulmalı, elektrolit defisiti varsa eksiklikler tamamlanmalıdır. Bu arada, çocuklar kolayca kalp yetmezliğine girebileceğinden sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır, idrar miktarı ve dansitesi, verilen sıvı miktarını azaltma veya arttırmada başvurulacak en kolay ve güvenilir yollardan biridir.
Beslenme : Çocuğun daha fazla olan enerji gereksinimi, özellikle yenidoğanın beslenmesini farklı bir boyuta getirir. Bu ek enerji gereksinimleri üç grup içinde incelenebilir. 1- Erişkinden farklı olarak çocuk büyüyen bir organizmadır. Büyüme için daha fazla kalori vermek gerekir. Çocukların nüt-risyon gereksinimleri hesaplanırken günlük yaşam aktivitesi için gerekli olan enerji ve besinlerin ter-mogenesiz etkisinden başka, büyüme için gerekli olan enerji de mutlaka dikkate alınmalıdır. Büyüme için enerji en çok ilk üç ay içinde gereklidir.
Miadında doğan bir bebeğe ikinci hafta verilen enerjinin % 40'ı büyüme için kullanılır. 1200 gramın altında bir bebek için bu oran % 60 dır. 2- Çocukların enerji depoları yetersizdir. Çocuklarda özellikle prematür yenidoğanlarda yağ depoları çok azdır. Bu nedenle açlıkta yaşam süreleri daha kısadır; dolayısiyle özellikle açlık söz konusu olduğu zaman daha fazla enerji gereksinimleri olacaktır. 3- Depolama işi için ayrıca bir enerji bedeli vardır ve bu nedenle daha fazla enerji verilmelidir. Kilo alma en hızlı ilk 3-5 ay içinde olur. Bu depolanma en çok yağ şeklindedir. Term bebekte % 13 kadar olan yağ depoları bu süre içinde % 25'lere ulaşır. Yağ depolanması için 12 kcal/gün, protein depolanması için de 8.6 kcal/gün ek enerjiye gerek olduğu gösterilmiştir.
Besinsel gereksinmelerin almımında en iyi yol gastrointestinal sistemdir. Oral alamayan bebeklere besinler mideye yerleştirilen bir beslenme son-dasıyla verilebilir. Eğer özofagus perforasyonu veya strüktürü gibi nedenlerle özofagus kullanılamı-yorsa veya nazogastrik beslenmenin 30 günden daha fazla sürdüğü veya süreceği planlandığı durumlarda gastrostomi düşünülür. Eğer mide çıkışı kapalıysa veya önlenemeyen gastroözofageal reflü varsa jejunostomi planlanır. Gastrointestinal sistemin yeterli kullanılmadığı durumlarda da damar içi beslenme gerekli hale gelir. Çocuk cerrahisinde damar içi beslenmenin faydalı ve hayat kurtarıcı olduğu durumlar şu şekilde özetlenebilir : gastrointestinal sistemde konjenital veya sonradan olan çeşitli patolojiler nedeniyle yapılan barsak rezeksi-yonları, buna bağlı kısa barsak sendromu, enterokuteneal fistüller, nekrotizan enterokolit, gastroşi-zis ve inflamatuar barsak hastalıkları. Yoğun bakımda oral alamayan sistemik bir inflamatuar cevap sendromu içinde olan çocuklarda hiper enteral beslenme ve total parenteral nütrisyonun (TPN) ayrıca önemi vardır.
Normal bir yenidoğanm günlük kalori gereksinimi 100 kcal/kg/gün civarındadır. Ancak travma, büyük operasyonlar, ağır infeksiyon ve malnütrisyon durumunda daha fazla enerji verilmesi gerektiğini unutmamalıdır. Büyük operasyonlar % 20 -30, sepsis %40 - 50, gelişme geriliği % 50 civarında kalori gereksinimini arttırır. Ayrıca 37 derece ısının üzerindeki her derece artışı % 12 ek kalori verilmesini gerektirir. Total parenteral nütrisyonda, kalori gereksinimi bu durumlar göz önünde tutularak hesaplanmahdır.Da-mar içi beslenme santral ve periferik olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Kısabarsak sendromu ve gastroşizis gibi uzun süre total parenteral beslenme durumunda olan çocuklarda, kemoterapi alan ve uzun süre yoğun bakımda kalan hastalarda santral yol uygulanır. Tromboz ve infeksiyon riski nedeniyle periferik TPN uygulanamayan olgularda da tercih edilmelidir. Santral beslenmede % 30 glukoz gibi hipertonik solüsyonları kullanmak mümkündür. Çocuklarda genellikle juguler ven kullanılır. Orta ve kısa süreli TPN de ise periferik yol tercih edilir. Periferik TPN yeterli kilo almımı sağlayabilen, uygulaması kolay efektif bir beslenme desteği yöntemidir. Santrale oranla, komplikasyonu daha az olup maliyet ve emek yönünden daha ekonomiktir. Ancak, venlerde doku hasarını önlemek için periferik TPN de kullanılan total glukozun % 15'i geçmemesi tercih edilir. Gereken kalori yağ solüsyonlarından sağlanabilmektedir. Aminoasit, dekstroz ve lipid solüsyonları kanülde veya torbada karıştırılarak verilir. Ayrıca vitamin, mineral ve eser elementlerde eklenir. Bu arada, sıvı-elektrolit dengesi korunmalıdır. Enteral ve damar içi beslemede ana amaç nitrojen dengesinde pozitif tarafa yaklaşmak ve böylece çocukta hem iyileşmeyi, hem de yeterli bir büyümeyi sağlamak olmalıdır.
Çocuk cerrahisi hemşireliği
Yenidoğanın transportu ve ameliyat öncesi hazırlık
Erişkine kıyasla çok önemli bir konu olup, usulüne uygun yapılmadığı takdirde prognozu kötü yönde etkiler ve mortalite yükselir. Ameliyat olması gereken bir bebek, çocuk cerrahisi servisine ve oradan da ameliyathaneye tercihan bir transport kuvözü içinde ısı kaybı minumum olacak şekilde götürülmelidir. Respiratuar problemi olan bebekler için her an entübe edilme durumunda gerekli malzeme hazır olmalıdır. Ambu ve oksijen her an gerekebilir.
Ameliyat olacak yenidoğanlarda yenidoğanm hemorajik hastalığı olasılığına karşı mutlaka pre-operatif K vitamini yapılmalıdır. Hipoglisemi, hi-pokalsemi ve asidoz gibi metabolik bozukluklar olabileceği hatırlanmalı, intravenöz yol sağlanarak gereken tedaviye başlanmalıdır. Sıvı ve elektrolit idame ve eksiklik tedavilerinde yenidoğanlarm sıvı kompartmanlarının, kayıplarının ve gereksinmelerinin erişkinlerden farklı olduğu unutulmamalıdır. Antibiyotik tedavisi veya profilaksi için gerekli antibiyotikler uygun dozda gecikilmeden başlanmalı, antibiyotik duyarlılığı için bebeğin burun, ağız, göbek, deri gibi muhtemel infeksiyon odağı bölgelerinden kültür örnekleri alınmalıdır.
Gastrointestinal obstrüksiyonu olan çocuklarda aspirasyon riski ve buna bağlı solunum problemleri sık olduğundan nazogastrik sondanın açık olduğundan emin olunmalı ve dekompresyon sağlanmalıdır. Özellikle trakeoözofageal anomalisi olan bebeklerde ameliyat öncesi ağız içinin yeterli aspi-re edilmesi önemlidir. Ayrıca bu bebeklerde fistül-den mide salgısının solunum sistemine geçişi de söz konusu olabileceğinden, yarı dik pozisyonda yatırılmaları gerekir. Gastroözafageal reflü nedeniyle takip edilen çocuklarda da bu pozisyon önemlidir.
Ameliyathane nasıl olmalı
Bebek ısı kaybından korunmalı ve ve temperatür devamlı monitori-ze edilmelidir. Ameliyathanenin sıcaklığı arttırılmalı, bebeğin kuvöz dışında geçireceği süre minimuma indirilmelidir. Cildi temizlerken kullanılacak sıvı materyal miktarının az olması sağlanmalı, ameliyat sırasında da fazla ıslak materyal kullanmamaya özen gösterilmelidir. Ameliyathane masasında bebeğin altında bulunacak olan ısıtıcı örtü bebeğin ısısına göre ayarlanmalı, fazla ısı vererek bebeğin yanmamasma dikkat edilmelidir. Isı kaybını önlemek için ekestremiteler ve baş, ısı yalıtkanı materyallerle sarılabilinir. Ameliyat sırasında la-vaj gerekecekse ısıtılmış şalin solüsyonları tercih edilmelidir. Bebeğe verilecek kan ve kan ürünlerinin de soğuk olmamasına özen gösterilmelidir.
Anestezi
Bebeklerin de, hangi yaşta olurlarsa olsunlar ağrı duyabileceği unutulmamalıdır. Çocuğun premedikasyonu bebek kadar, anne ve babası için de önemlidir ve ihmal edilmemelidir. Hava yolunun sağlanması için endotrakeal entübasyon genellikle tercih edilir. Yenidoğana uygun ölçülerde entübasyon tüpleri ve diğer gerekli malzeme önceden hazır bulundurulmalıdır. Monitörizasyon aletleri de bebeğin oksijenizasyon ve ventilasyon durumunu gösterecek kadar mikro hassasiyet düzeyinde olmalıdır. Solunum problemi varsa, arteriyel kamil aracılığı ile kan gazlarının kontrolü ameliyat sırasında da yapılabilmelidir.
Sıvı ihtiyacı, bebekte yetmezlik yapamayacak şekilde gereksinimi karşılayacak düzeyde ayarlanmalıdır.
Postoperatif bakım, çocuk beyin cerrahisi
Genel anestezi neticesi ye-nidoğanlarda, immatür santral sinir sistemine bağlı apne ve bradikardi gibi problemler olabilir. Bu nedenle yenidoğan bebekler ameliyattan sonra ilk 12-48 saatlerde çok yakından yoğun bir şekilde takip edilmelidirler. Bu bebekler kardiyak ve respira-tuar yönden çok iyi monitorize edilmeli, tecrübeli yenidoğan hemşirelerinin izleminde olmalıdırlar.
Bebeklerin ağrı eşiği daha yüksek olduğundan ameliyat sonrası yoğun sedatif veya analjezik ilaçlara nadiren gerek duyulur. Bununla beraber, bebekler de ağrı duyabileceğinden, çocuğun kilosuna göre uygun postoperatif analjezi planlanmalıdır.
Bebeklerin ameliyat sonrası iyileşmeleri erişkinlere kıyasla daha hızlıdır. Yenidoğanlarda ameliyat sonrası en önemli komplikasyonlar infeksiyon ve sepsis ile kusmaya bağlı aspirasyon ve solunum problemleridir. Erişkin cerrahi hastalarda sıklıkla görülen üriner retansiyon, paralitik ileus ve derin ven tromboflebiti gibi postoperatif komplikasyonlar bebeklerde çok nadirdir.
Postoperatif ileus nedeniyle olabilecek aspirasyon pnömonisinden korkulmakla beraber, çocuğun ameliyat sonrası dönemde gereksiz aç bırakıl-mamasına dikkat edilmelidir. Çocuklarda postoperatif ileus sanıldığı kadar uzun sürmez. Postoperatif dönemde az miktarda da olsa enteral beslenmeye bir an önce başlanması morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Özellikle büyüme ve gelişme durumunda olan çocuklarda bu durum daha da önemlidir. Son zamanlarda hem cerrahi hem de genel yoğun bakım hastalarında erken enteral beslenmenin önemi üzerinde yoğun bir şekilde durulmaktadır. Enteral beslenme barsağa metabolik ve immünolojik desteği vererek barsak lümenini korur, bakteri translokasyonunu azaltır ve barsaktan gelecek in-feksiyona karşı hastayı korur. Enteral beslenemeyen yoğun bakım hastalarında, bakteriyel translo-kasyona bağlı sepsis ve nazokomıal infeksiyonlar daha sık görülür. Bu nedenlerle, travma ve cerrahi sonrası bakteriyel translokasyonu ve infeksiyonu önlemek ve sistemik inflamatuar cevabı kontrol altında tutabilmek için erken enteral beslenme önerilir. Böylece ameliyat sonrası sepsis ve organ yetmezliklerinin görülme olasılığı azalacaktır.
Yenidoğanın konjenital anomalileri
Yaklaşık her 200 bebekten birinde, düzelmezse ölümle sonuçlanabilecek, konjenital anomali nedeniyle acil cerrahi girişim gerekir. İskelet, kardiovasküler, gastrointestinal, sinir ve üriner sistemler anormal gelişimin olabileceği en sık bölgelerdir. Canlı doğumların % 3'ünde hemen, % 4'ünde de daha sonra ortaya çıkan bulgularla konjenital bir anomalinin teşhisi konulur. Ölü doğumların % 25'inde int-rauterin ölüm konjenital bir anomaliye bağlıdır. Canlı doğan bebeklerde tesbit edilen konjenital anomalilerin birçoğu önemsiz olup gelişimi etkilemez. Ancak bu gelişim defektlerinin büyük bir çoğunluğu da çok önemli olup, acil cerrahi girişim yapılmazsa bu bebekler kaybedilirler. Bu nedenle erken tanının, özellikle prenatal tanının ve vakit geçirmeden bu bebeklerin çocuk cerrahisi merkezlerine ulaştırılmasının prognoz ve mortalite yönünden önemi büyüktür.
Prenatal tanı
Obstetrik ultrasonografi alanındaki ilerlemelerle, prenatal tam artık yenidoğan klinik çalışmalarında rutin bir işlem haline gelmiştir. Böylece en küçük hasta tanımı artık yenidoğan için değil, fetus için kullanılmaya başlanmıştır. Prenatal tanının, doğacak bebek, ailesi, doğum hekimi, yenidoğan hekimi ve yenidoğan cerrahı yönünden birçok yararları vardır. Özellikle konjenital anomalilerin hamilelik sırasında bilinmesi tedavinin önceden planlanabilmesini sağlar. Prenatal tanının yararlarım beş grup halinde özetleyebiliriz : 1- Konjenital anomalinin doğumdan önce bilinmesiyle, doğumun bu anomalinin düzeltilebileceği bir merkezde yapılması sağlanır. Aile, ameliyat ile ilgili bilgileri çok önceden edinmiş olur ve hazırlıklarını yapar. Bebeğe geciktirilmeden girişim yapma olanağı ve maternal transport imkanı sağlanarak daha iyi bir prognoz şansı elde edilmiş olunur. 2- Doğum hekimine, doğum tipini seçme yönünde yol gösterir. Dev bir hidrosefali, sakrokoksigeal tera-tom, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis ve yapışık ikiz durumlarında sezeryan ile doğum yönüne gidilir. 3- Doğumun zamanına karar vermede yardımcı olabilir. Hidronefroz ve hidrosefali gibi beyin ve böbrek harabiyetine doğru gidebilecek prog-resif ilerleyen hastalığı olan fetuslarda doğumun daha erken yapılması tercih edilebilir. 4 - Tedavisi mümkün olmayan veya yaşasa da aile ve topluma çok büyük sorumluluk ve yük getirecek ağır anomali durumlarında hamileliğin sonlandırılması şansını sağlar. 5 -Doğumdan önce intrauterin girişim ve tedavi olanağı elde edilebilir.
Fetus cerrahisi: Hidrosefali ve hidronefroz durumlarında amniyotık kataterlerin yerleştirilmesi ve intrauterin kan transfüzyonu gibi intrauterin girişimler daha önceleri uygulanmış olmakla beraber, ilk açık fetus cerrahi girişimler 1980'li yıllarda yapılmaya başlanmıştır. Oldukça yoğun deneysel hayvan çalışmalarından sonra, insanda ilk açık intrauterin cerjahi girişim 1982 yılında Harrison tarafından rapor edilmiştir . Bu fetusa, konjenital hidronefroz nedeniyle üriner dekompresyon uygulanmıştı, insanda yapılan ilk başarılı intrauterin konjenital diafragma hernisi tamiri de yine Harrison ve arkadaşları tarafından 1990 yılında yayınlandı. Fetus cerrahisi en çok diafragma hernisi, üriner obst-rüksiyon ve akciğerin kistik adenoid malformas-yonlarmda uygulanmaktadır. Cerrahi teknik ve fe-tusun takibindeki ilerlemeler oldukça yüz güldürücü olmakla beraber erken düşük önemli problemlerden biridir. Fetusun postoperatif moniteri-zasyonu ve uterusun kasılmasının kontrolü ile ilgili daha geniş çalışmalara gerek vardır. Özellikle vi-deofetoskopik cerrahi gibi daha az invaziv yöntemlerin geliştirilmesi intrauterin cerrahide başarıyı arttıracaktır. Fetusa cerrah: girişim hem fetusa, hem de anneye ciddi riskler yükler. Bu nedenle, intrauterin bir girişime karar vermeden önce fetus ve anne çok iyi değerlendirilmelidir. Postnatal dönemde tedavi mümkünse ve intrauterin dönemde yapılması çok farklı bir avantaj sağlamayacaksa, anneye yükleyeceği riskler nedeniyle açık fetus cerrahisi düşünülmemelidir.
